Avant votre seance

Fiche de pre-consultation

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Quel est le probleme principal qui vous amene ? *

Localisation de la douleur *

Depuis combien de temps ? *

Intensite actuelle de la douleur (0 = aucune, 10 = insupportable)

0 -- Aucune10 -- Insupportable

Antecedents medicaux pertinents *

Traitements en cours *

Y a-t-il autre chose que vous souhaitez nous communiquer ? *

Ces informations sont confidentielles et uniquement utilisees pour preparer votre consultation. Elles ne sont pas partagees avec des tiers.

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